PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KLATEN
KECAMATAN KARANGDOWO
DESA BAKUNGAN
Jl Raya Karangdowo Solo Km.5
No.Kode Desa ;33 10 13 2003 Kode Pos : 57464
KECAMATAN KARANGDOWO
DESA BAKUNGAN
Jl Raya Karangdowo Solo Km.5
No.Kode Desa ;33 10 13 2003 Kode Pos : 57464
SURAT KETERANGAN
N0M0R : 300/ 51 / IX / 2008
Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala Desa Bakungan,Kecamatan Karangdowo, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : INDAH PURNAMA SARI
NIS : 9901510786
Nama Sekolah : SMA MUHAMMADIYAH 3 PEDAN
Tempat dan Tanggal Lahir : KLATEN,29 MEI 1990
Alamat Sekolah : JALAN PEMUDA NO 45 PEDAN
Alamat Rumah : BAKUNGAN,RT.08 / KARANGDOWO,KLATEN
Nama Orang tua : SUWARTI
a. Ayah : -
b. Ibu : SUWARTI
Alamat Orang tua : BAKUNGAN,RT.08 / KARANGDOWO,KLATEN
Pekerjaan Orang tua : Buruh
Penghasilan Orang tua : Rp.300.000,-
Jumlah tanggungan
a. Anak : 2
b. Famili : -
Keadaan keluarga yang bersangkutan benar – benar kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan mendapat beasiswa.
Bakungan,7 Nopember 2008
Kepala Desa Bakungan
AGUS KRISNANTO WD
